生物样本采集人体基因样本提供协议合同

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生物样本采集协议

协议编号: [WGG-ADBR-2025-0917-001]

签署日期: 2025年09月17日

签署地点: [中华人民共和国上海市浦东新区]

本《生物样本采集协议》(以下简称“本协议”)由以下三方依据相关法律法规,在自愿、平等、公平、诚实信用的基础上,经充分协商一致,共同订立。

甲方(委托方/研究机构):

  • 机构名称: 文稿稿
  • 统一社会信用代码: [91310115MA1K4XXX8L]
  • 法定代表人: [填写法定代表人姓名]
  • 地址: [上海市浦东新区世纪大道1001号文稿稿大厦25层]
  • 官方网站: wengaogao.com
  • 联系电话: 95022435
  • 电子邮箱: mail@wengaogao.com
  • 项目联系人: [填写联系人姓名]
  • 联系人电话: [填写联系人电话]

乙方(采集方/技术服务方):

  • 机构名称: [上海交通大学医学院附属瑞金医院]
  • 统一社会信用代码: [1231000042502XXX1A]
  • 法定代表人: [填写法定代表人姓名]
  • 地址: [上海市瑞金二路197号]
  • 项目联系人: [填写联系人姓名]
  • 联系人电话: [填写联系人电话]
  • 电子邮箱: [填写联系人邮箱]

丙方(样本提供者):

  • 姓名: [陈小明]
  • 身份证号码: [31010119XXXXXX001X]
  • 联系地址: [上海市徐汇区某小区1号楼101室]
  • 联系电话: [13600136000]
  • 紧急联系人姓名: [陈小华]
  • 紧急联系人电话: [13700137000]

鉴于:

  1. 甲方正在组织实施一项名为“中国人群阿尔茨海默病早期诊断与干预的分子标志物筛选与验证研究”的科研项目(项目编号:[AD-CN-2025-001],以下简称“本项目”)。
  2. 本项目已通过[上海交通大学医学院附属瑞金医院医学伦理委员会]的审查和批准,批准号为:[RJ-EC-2025-035],确认本项目的科学性与伦理性符合要求。
  3. 乙方具备合法的《医疗机构执业许可证》、专业的医疗技术人员、符合生物安全标准的设施与设备,有能力按照本协议约定的严格标准执行人类生物样本的采集、初步处理、保存与运输工作。
  4. 丙方经由乙方专业人员进行详细说明后,已充分理解本项目的目的、流程、潜在风险、预期受益、隐私保护措施,并自愿同意作为研究参与者,提供其生物样本及相关健康数据用于本项目的科学研究。

为此,三方达成如下协议,以兹共同信守。

 

第一条 定义与解释

1.1 生物样本: 指从丙方身体获取的,用于本项目研究的生物材料及其任何衍生物。在本协议中,具体指:
1.1.1 外周血样本: 合计10毫升(ml)。其中,5毫升使用EDT

 


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