青少年学生心理咨询辅导服务协议合同

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学校心理辅导服务合同

合同编号: WG-PSY-2025-09-01-001

甲方(服务接受方/学生监护人):

  • 姓名: 张三
  • 身份证号码: 110101198001011234
  • 联系地址: 北京市海淀区中关村南大街1号院2号楼3单元401室
  • 作为服务对象的法定监护人,下称“甲方”

乙方(服务提供方):

  • 名称: 文稿稿(北京)教育科技有限公司
  • 统一社会信用代码: 91110108MA01WENGAO88
  • 注册地址: 北京市海淀区学院路37号文稿稿大厦12层
  • 网站: wengaogao.com
  • 全国统一服务号码: 95022435
  • 联系邮箱: mail@wengaogao.com
  • 下称“乙方”

服务对象(学生):

  • 姓名: 张小明
  • 性别:
  • 出生日期: 2010年5月20日
  • 学校及年级: 北京市第一实验中学 初中二年级
  • 下称“服务对象”

引言

为帮助服务对象提升心理健康水平、优化学习状态及促进个人全面发展,甲乙双方依据中华人民共和国《民法典》、《精神卫生法》、《个人信息保护法》及其他相关法律法规的规定,在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上,经过充分协商,就乙方向甲方监护的服务对象提供专业化、系统化的心理辅导服务事宜,达成以下协议,以资共同恪守。

第一条 定义条款

1.1 心理辅导服务: 指乙方指派其具备专业资质的心理咨询师,综合运用心理学理论、评估工具和辅导技术,为服务对象提供本合同第三条约定的系统性服务,旨在协助其解决心理困扰、激发潜能、完善人格。
1.2 个性化辅导方案: 指乙方在完成初期综合评估后,为服务对象量身定制的、具有唯一性的辅导计划。该方案为动态文件,包含但不限于辅导总目标、阶段性目标、拟采用的主要理论流派与技术、辅导频率、家庭辅导计划、效果评估节点与标准。
1.3 辅导记录: 指乙方在提供服务过程中,为服务对象建立的专属档案,其内容涵盖所有访谈记录、心理测评原始数据及报告、个案概念化分析、辅导过程摘要、家庭访谈纪要、所有书面及电子形式的沟通记录。
1.4 保密信息: 涵盖服务对象及其家庭成员的全部个人信息(姓名、年龄、住址、联系方式、就读学校)、在咨询中透露的所有个人经历、思想、情感、人际关系、家庭状况、医疗史,以及全部辅导记录内容。
1.5 心理危机状态: 指服务对象表现出明确、具体且具有较高可能性的自我伤害行为(自杀、自残)或伤害他人行为的意图、计划或实际行动,经乙方专业评估认定为需立即干预的紧急状况。

第二条 服务原则与伦理承诺

2.1 服务对象利益最大化原则: 乙方承诺在所有服务环节中,始终将服务对象的心理健康与福祉置于首位。
2.2 专业胜任力原则: 乙方确保指派的心理咨询师具备履行本合同服务所需的专业知识、技能和经验,并持续接受专业督导和继续教育。
2.3 知情同意原则: 乙方有义务在服务的重要节点,向甲方及服务对象(以其年龄心智可理解的方式)充分说明服务的目标、过程、风险及局限性,并获得明确同意。
2.4

 


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