临终关怀安宁疗护家庭服务合同协议范本

临终关怀家庭服务合同

合同编号： WGGLZHG-20250926-002

甲方（接受服务方/委托方）：

服务对象（下称“患者”）：

• 姓名： 刘秀英
• 身份证号码： 31010119420815XXXX
• 家庭住址： 上海市静安区南京西路1266弄恒隆广场公寓6号楼1801室

委托人/紧急联系人：

• 姓名： 陈思源
• 与患者关系： 女
• 身份证号码： 31010119681120XXXX
• 联系电话： 13818886666
• 备用联系电话： 13918889999
• 通讯地址： 上海市徐汇区淮海中路1045号淮海国际广场A座25楼

此处为重复性常规要素信息，在线预览已省略

乙方（提供服务方）：

• 公司名称： 文稿稿
• 统一社会信用代码： 91310115MA1HXXXXXX
• 法定代表人： 王磊
• 公司地址： 上海市浦东新区世纪大道88号金茂大厦45层
• 全国统一服务热线： 95022435
• 紧急响应专线（24小时）： 18918912345

前言

为明确甲乙双方在临终关怀家庭服务期间的权利、义务与责任，确保服务对象（患者）在生命末期能够获得专业、人性化的照护，维护其生命尊严，并为甲方（委托人）提供必要的支持，双方依据相关法律法规的精神和规定，本着平等、自愿、公平及诚实信用的基本原则，经过充分、友好的协商，特订立本合同，以期共同恪守。

第一章 定义与总则

第一条 术语定义

1.1. 临终关怀家庭服务： 指由乙方派遣具备特定专业资质的服务团队，在患者位于本合同载明的家庭住址内，为经医疗机构确诊处于生命末期（预估生存期六个月或更短）的患者，提供的以减轻躯体痛苦、控制不良症状、提供心理及精神慰藉、维护生命尊严为核心，并涵盖对家属支持与辅导的非治愈性、舒缓性、综合性健康管理与照护服务。

1.2. 服务团队： 指由乙方统一管理和调配的，由执业医师、注册护士、护理员（护工）、心理咨询师、社会工作者、康复理疗师、临床营养师、灵性关怀师及服务助理构成的多学科专业人员组合。

1.3. 个性化照护计划书： 指乙方服务团队在对患者的生理、心理、社会、精神及家庭环境进行全面、系统评估后，与甲方及患者本人（在其意识清晰且能够自由表达意愿时）共同协商制定的，具备高度针对性、详细具体、可操作的综合服务方案。该计划书是本合同的核心附件，是乙方提供服务的根本依据。

1.4. 不可逆转的生命末期状态： 指由二级甲等（含）以上医院出具诊断证明，确认患者所患疾病已无法治愈，且生命进程已进入不可逆转的终末阶段。

第二章 服务内容、标准与流程

第二条 服务团队资质与配置

2.1. 乙方承诺并保证，所有指派的服务团队成员均持有合法、有效的国家规定执业资格证书，并接受过乙方组织的不少于200小时的临终关怀专项理论与实践培训且考核合格。