老年心理健康服务协议
协议编号： WGGMH-20251008-001
甲方（服务接受方）：
甲方紧急联系人/法定监护人：
乙方（服务提供方）：
鉴于：
甲方为维护并提升自身的心理健康水平，提高晚年生活质量，主动寻求并同意接受专业的心理健康服务。乙方是一家依据中国法律合法设立并有效存续的专业机构，拥有提供高质量老年心理健康服务所需的专业资质、经验丰富的团队以及健全的服务管理体系。
甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等互利、协商一致、诚实信用的基本原则，就乙方向甲方提供本协议项下之专业服务事宜，达成如下条款，以兹共同恪守。
第一条 定义与释义
1.1 老年心理健康服务： 指由乙方指派的、持有国家认可的心理咨询师、社会工作师或健康管理师资格证书的专业人员，为甲方提供的，旨在评估心理状况、疏导不良情绪、处理心理困扰、修复家庭关系、促进社会适应、预防心理危机及提升整体幸福感的一整套系统性、非医疗性质的专业服务。
1.2 服务周期： 指本协议第三条明确约定的，乙方履行服务义务的起止时间段。
1.3 个体化服务方案（ISP）： 指乙方在对甲方进行全面评估后，依据评估结果为甲方量身定制的，包含服务目标、具体内容、实施方法、时间安排及预期效果的详细书面计划。
1.4 保密信息： 指甲方以任何形式（口头、书面、电子）向乙方透露的，或乙方在服务过程中观察、评估、记录所获得的与甲方相关的一切非公开信息。此信息包括但不限于甲方的姓名、住址、联系方式、家庭成员信息、婚姻状况、财务状况、工作经历、健康生理信息、心理评估结果、咨询谈话内容、服务记录档案。
1.5 重大变故： 指足以严重影响甲方身心状况或协议正常履行的突发事件，包括但不限于甲方罹患严重躯体疾病、需要长期住院治疗、家庭发生重大变故（如主要照护者丧失照护能力）、或遭遇严重意外事故。
1.6 工作日： 指中华人民共和国法定工作日，不包括周六、周日及国家法定节假日。
第二条 服务内容、标准及交付形式
乙方将以高度的专业精神和严谨的职业操守，为甲方提供下述详尽的、高质量的心理健康服务：
2.1 基线心理健康综合评估
2.1.1 评估维度： 在协议生效后的五个工作日内，完成一项多维度、深层次的综合评估，评估必须覆盖以下所有方面：
a. 认知功能： 使用“蒙特利尔认知评估量表（MoCA）”进行筛查，评估甲方的注意、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力。
b. 情绪状态： 使用“老年抑郁量表（GDS-30）”和“汉密尔顿焦虑量表（HAMA）”进行测评，精确量化
