心理健康家庭支持协议
协议编号: WGGFSP-20251001-001
签订地点: 中华人民共和国上海市徐汇区
本协议由以下三方于2025年10月01日,在充分理解、自愿平等的基础上协商一致,共同签订:
此处为重复性常规要素信息,在线预览已省略
序言
为明确各方在促进乙方心理健康恢复过程中的权利、义务与法律责任,营造一个稳定、积极、健康的家庭支持系统,并确保专业心理服务的规范性与有效性,甲、乙、丙三方依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国个人信息保护法》及其他相关法律法规的规定,本着相互尊重、诚实信用、保密审慎的原则,达成并签订本协议,以共同信守。
第一章 定义与释义
1.1 心理健康支持计划(下称“支持计划”): 指由丙方依据专业评估结果,为乙方量身定制,并经三方共同书面确认的一整套综合性、阶段性的心理干预与家庭协作方案。该计划详细规定了治疗目标、技术路径、时间规划、各方具体任务以及效果评估标准。
1.2 关键行为指标(KPIs): 指用于量化评估本协议目标达成度的具体、可测量的行为参数,例如:情绪爆发的频率与强度、社交回避行为的次数、家庭建设性沟通的成功率。
1.3 家庭动力重构: 指在丙方引导下,通过调整家庭成员间的沟通模式、权力结构、角色定位与情感互动方式,旨在消除病态互动、建立健康关系的系统性治疗过程。
1.4 知情同意: 指丙方在提供任何咨询、治疗或评估活动前,必须以清晰易懂的语言,向乙方和甲方全面告知该活动的目的、过程、潜在风险、预期收益及保密原则与例外情况,并获取其明确、自愿的书面同意。
1.5 个人信息与敏感个人信息: “个人信息”指以电子或者其他方式记录的与已识别或者可识别的自然人有关的各种信息;“敏感个人信息”指一旦泄露或者非法使用,容易导致自然人的人格尊严受到侵害或者人身、财产安全受到危害的个人信息,在本协议项下主要包括乙方的心理健康状况、咨询内容、病史、家庭关系细节。
第二章 协议背景与核心目标
2.1 背景陈述: 经初步评估,乙方当前主要面临因长期学业与社交压力导致的重度焦虑症状,伴有明显的抑郁情绪及回避性行为模式。家庭内部沟通存在障碍,主要表现为甲方成员的过度保护与指责性言语并存,未能形成有效的支持力量。
2.2 总体目标: 在本协议约定的六(6)个月有效期内,通过专业干预与家庭协作,显著降低乙方的焦虑与抑郁水平,重建其社会功能,并构建健康的家庭互动模式。
2.3 具体量化目标:
2.3.1 症状缓解目标: 协议期末,乙方的《汉密尔顿焦虑量表(HAMA)》评分从目前的25分(中到重度焦虑)降低至14分以下(轻度焦虑或无焦虑);《汉密尔顿抑郁量表(HAMD)》评分从目前的20分(轻到中度抑郁)降低至8分以下(无抑郁)。
2.3.2 功能恢复目标: 协议执行的第五个月起,乙方能够独立完成每周至少两次,每次不少于两小时的外出社交或技能学习活动(例如:图书馆阅读、兴趣小组、体育锻炼),并能提供相应的客观凭证(例如:照片、票根、同行人确认)。
2.3.3 家庭沟通改善目标: 在协议期末的家庭会谈录像评估中,甲方成员在回应乙方表达负面情绪时,使用“共情性倾听与确认”技巧的比例达到70%以上,完全替代“否定性评判或过早建议”的沟通模式。
2.3.4 危机预防目标: 乙方掌握并能够独立运用至少三(3)种情绪调节与压力应对技巧(例如:深呼吸放松法、正念冥想、安全岛技术),并在出现急性焦虑时,能够主动使用,避免情况升级。
第三章 甲方的权利与核心义务
3.1 全面参与义务: 甲方两位成员承诺,将共同并无条件地全程参与本支持计划,包括但不